Dom Dziecka „DROGA” w Gościeszynie 

Dyrektor Domu Dziecka „DROGA” w Gościeszynie zwraca się z uprzejmą prośbą o czytelne, rzetelne i uczciwe wypełnienie ankiety. Po jej otrzymaniu zobowiązujemy się do podjęcia decyzji w sprawie pobytu naszego wychowanka w Państwa domu.

Informacje zawarte w ankiecie będą wykorzystane tylko i wyłącznie na potrzeby placówki i wpięte do teczki wychowanka, dzięki temu w dokumentacji dziecka pozostanie ślad po pobycie naszych podopiecznych u rodzin zaprzyjaźnionych.

Z poważaniem

Wojciech Kowalczyk

ANKIETA

(wypełnia rodzina zaprzyjaźniona pragnąca zaopiekować się

podczas dni wolnych od nauki podopiecznym Domu Dziecka)

DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O ZGODĘ PLACÓWKI NA POBYT WYCHOWANKA U RODZINY ZAPRZYJAŹNONEJ

Imię i nazwisko: .......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................

Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................

Adres: ......................................................................................................................................

Telefon kontaktowy: ................................................................................................................

DANE O CZŁONKACH RODZINY:

 Osoba samotnie gospodarująca

 Wspólne gospodarstwo domowe

SYTUACJA MIESZKANIOWA RODZINY:

Mieszkanie:

 własnościowe  komunalne  wynajmowane  inne: ......................................................

Liczba izb (pokoi): ............

Metraż: ..............................

Wyposażenie mieszkania:

• Łazienka:  w lokalu  poza lokalem

• WC:  w lokalu  poza lokalem

• Gaz :  ziemny  butla

• Ogrzewanie:  elektryczne  gazowe  piec CO   inne:...............................

Deklarowany rodzaj kontaktu z podopiecznym przebywającym w placówce:

Telefoniczny, osobisty w domu, osobisty w placówce, listowny, inny........................................ ( podkreśl właściwe)

Częstotliwość: ..............................................................................................................................

W przyszłości istnieje możliwość:  adopcji  rodziny zastępczej

SYTUACJA ZDROWOTNA:

(choroby, niepełnosprawność, uzależnienia (nikotyna, alkohol, narkotyki, leki):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

MOTYWY POSTEPOWANIA RODZINY

(powody wystąpienia z wnioskiem)

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

ZOBOWIĄZANIE

Ja (imię i nazwisko wnioskodawcy) .............................................................................. zobowiązuję się zapewnić opiekę, bezpieczeństwo i utrzymanie urlopowanemu przez placówkę do mojego domu dziecku. Dopilnuję też terminowego powrotu powierzonego mi dziecka do Domu Dziecka. Poza tym w razie ewentualnych kłopotów niezwłocznie skontaktuje się z placówką.

Dom Dziecka „DROGA” w Gościeszynie

Gościeszyn 13

64-200 Wolsztyn

(0-68) 384-35-02 (Gościeszyn)

(0-68) 384-26-50, 347-09-29 (Wolsztyn)

Dyrektor placówki: Wojciech Kowalczyk

Pracownik socjalny: Sylwia Rabiega

OŚWIADCZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM,

ŻE INFORMACJE PODANE W ANKIECIE SĄ PRAWDZIWE

Miejscowość i data:................................

Imię i Nazwisko:....................................

Opracowała Sylwia Rabiega na potrzeby Domu Dziecka „DROGA” w Gościeszynie